금감원, 지난해 허위·과다입원 나이롱환자 실태 분석 결과 발표
막무가내로 드러눕는 소위 ‘나이롱환자’로 알려진 허위·과다입원 보험사기가 지난해 상반기에만 320억원 적발된 것으로 나타났다. 이는 2년 전보다 약 2배(109.5%) 증가한 수준이다.
또한 보험사기 혐의자들은 50대, 주부 등 입원으로 인한 경제적 손실이 적은 혐의자가 다수였으며, 이들은 고액 입원일당 보장상품에 단기간 내 집중가입 후 장기입원해 평균 2억8200만원(연평균 4000여만원)의 보험금을 타간 것으로 드러났다.
23일 금융감독원은 지난해 중 적발한 허위·과다입원 보험사기 주요 혐의자 111명의 특성을 분석한 결과 이 같이 나타났다고 밝혔다.
보험사기 혐의자의 67.6%가 여성이며, 50대가 48.6%를 차지하는 등 40대 이상 중·장년층이 대부분 92.9%를 차지했다.
주부(51.4%), 자영업(17.1%), 무직(6.3%) 등 장기입원이 가능하고 입원으로 인한 경제적 손실이 작은 직업군이 다수 포함됐으며, 특히 사기금액 확대를 노리고 배우자, 자녀, 자매 등 2인 이상의 일가족이 공모하는 사례가 큰 비중(42.3%)을 나타냈다.
사기유형을 살펴보면 이들은 입원보험금을 지급하는 보장성보험에 다수 가입(평균 10.4건)해 매월 62만3000원의 고액보험료를 납부했다.
이는 국민 평균 보장성보험 월납보험료(7만8000원, 2012년 기준) 대비 8배의 금액으로, 과다계약으로 편취금액을 극대화하려는 의도로 풀이할 만하다.
특히 재해입원시 1일당 평균 17만원, 일반질병시 19만원, 특정질병(당뇨, 간질환 등)시 35만원의 보험금을 수령하도록 고액의 입원일당 보장 상품에 가수 가입했으며, 혐의자의 88.7%가 별도로 실손보험에 가입해 입원 일당 정액보험금 수령액 대부분이 발생의료비 초과이득으로 귀속됐다.
대부분의 혐의자는 단기간에 집중가입 후 바로 장기입원하는 특성을 보였는데, 통상 장기입원하기 전 6개월 이내에 평균 6.9건의 보험에 집중적으로 가입했다.
이중 대부분(80.3%)은 집중가입 후 2개월 이내에 장기입원을 개시했으며, 이후에도 평균 6.5건의 신규가입(3.0건 유지)을 통해 보험금 확대 노력을 지속한 것으로 조사됐다.
또한 무릎관절염(25.9%), 추간판장애(24.0%), 당뇨(7.4%) 등 대부분 국민 평균 30일 이내 단기간 입원치료 후 통원 및 약물복용으로 치료 가능한 질병으로 장기입원하기도 했다.
혐의자의 총 입원일수는 평균 7년에 걸쳐 1009일(연평균 136.7일)간 장기간 입원했으나 1회당 평균 입원일수가 19일에 불과, 한 병원 계속입원하지 않고 주기적으로 입원과 퇴원을 반복하는 행태(메뚜기 환자)를 보였다.
아울러 보험약관상 입원비 지급한도를 악용해 한도일수까지 장기입원 후 병명을 변경해 가면서 주기적으로 반복 입원하는 경우도 많았다.
혐의자들은 장기입원을 통해 개인 평균 납입보험료(6300만원) 대비 5.6배인 2억8200만원의 보험금을 수령했으며, 2013년 1년간 평균 4800만6000원의 보험금을 지급 받았다.
특히 일평균 발생 의료비는 4만6000원으로 대부분(88.7%) 7만원 이하이나 일평균 지급보험금은 6.8배인 31만1000원으로 실손보험을 제외하고도 1일당 평균 26만5000원의 초과이익이 발생했다.
이 밖에도 전체 혐의자 중 42.3%는 배우자 자녀, 자매 등 일가족이 공모해 21.7건의 상해사고, 82.4건의 질병사고 등 평균 110.1건의 다수 사고(입원)가 발생했다.
공모 가족들은 매월 평균 203만원의 과도한 보험료를 부담하면서 33건의 보장성보험에 다수 가입한 후 동일 병원에 동반입원을 하는 등 가족평균 2053일 동안 장기입원하면서 평균 5억2300만원의 고액 보험금을 편취했다.
금감원 관계자는 “나이롱환자 적발을 확대하기 위해 허위·과다입원 사기혐의자에 대한 상시조사 및 허위·과다입원을 조장하는 사무장병원, 보험설계사 등 보험사기 브로커에 대한 기획조사를 강화하는 한편 보험사기 조사 핵심 인프라인 보험사기인지시스템에 소셜 네트워크 분석(SNA)기능을 도입해 조직적 보험사기에 대한 기획조사 역량 강화를 추진할 예정”이라고 말했다.
또한 “보험회사가 보험계약 인수 및 보험금지급 심사 과정에서 허위·과다입원 보험사기에 적극적으로 대응할 수 있도록 지도함과 동시에 분석결과를 토대로 보험연구원과 공동으로 허위·과다입원 방지체계 전반을 점검하고 개선할 계획”이라고 강조했다.
이어 “병원에서 수시로 외출·외박을 하는 등 입원치료가 불필요해 보이지만 장기간 입원하는 보험사기 혐의자는 금융감독원 보험범죄신고센터(금감원콜센터:1332, 인터넷:insucop.fss.or.kr)에 신고해 줄 것”을 당부했다.
이나영 기자 lny@
또한 보험사기 혐의자들은 50대, 주부 등 입원으로 인한 경제적 손실이 적은 혐의자가 다수였으며, 이들은 고액 입원일당 보장상품에 단기간 내 집중가입 후 장기입원해 평균 2억8200만원(연평균 4000여만원)의 보험금을 타간 것으로 드러났다.
23일 금융감독원은 지난해 중 적발한 허위·과다입원 보험사기 주요 혐의자 111명의 특성을 분석한 결과 이 같이 나타났다고 밝혔다.
보험사기 혐의자의 67.6%가 여성이며, 50대가 48.6%를 차지하는 등 40대 이상 중·장년층이 대부분 92.9%를 차지했다.
주부(51.4%), 자영업(17.1%), 무직(6.3%) 등 장기입원이 가능하고 입원으로 인한 경제적 손실이 작은 직업군이 다수 포함됐으며, 특히 사기금액 확대를 노리고 배우자, 자녀, 자매 등 2인 이상의 일가족이 공모하는 사례가 큰 비중(42.3%)을 나타냈다.
사기유형을 살펴보면 이들은 입원보험금을 지급하는 보장성보험에 다수 가입(평균 10.4건)해 매월 62만3000원의 고액보험료를 납부했다.
이는 국민 평균 보장성보험 월납보험료(7만8000원, 2012년 기준) 대비 8배의 금액으로, 과다계약으로 편취금액을 극대화하려는 의도로 풀이할 만하다.
특히 재해입원시 1일당 평균 17만원, 일반질병시 19만원, 특정질병(당뇨, 간질환 등)시 35만원의 보험금을 수령하도록 고액의 입원일당 보장 상품에 가수 가입했으며, 혐의자의 88.7%가 별도로 실손보험에 가입해 입원 일당 정액보험금 수령액 대부분이 발생의료비 초과이득으로 귀속됐다.
대부분의 혐의자는 단기간에 집중가입 후 바로 장기입원하는 특성을 보였는데, 통상 장기입원하기 전 6개월 이내에 평균 6.9건의 보험에 집중적으로 가입했다.
이중 대부분(80.3%)은 집중가입 후 2개월 이내에 장기입원을 개시했으며, 이후에도 평균 6.5건의 신규가입(3.0건 유지)을 통해 보험금 확대 노력을 지속한 것으로 조사됐다.
또한 무릎관절염(25.9%), 추간판장애(24.0%), 당뇨(7.4%) 등 대부분 국민 평균 30일 이내 단기간 입원치료 후 통원 및 약물복용으로 치료 가능한 질병으로 장기입원하기도 했다.
혐의자의 총 입원일수는 평균 7년에 걸쳐 1009일(연평균 136.7일)간 장기간 입원했으나 1회당 평균 입원일수가 19일에 불과, 한 병원 계속입원하지 않고 주기적으로 입원과 퇴원을 반복하는 행태(메뚜기 환자)를 보였다.
아울러 보험약관상 입원비 지급한도를 악용해 한도일수까지 장기입원 후 병명을 변경해 가면서 주기적으로 반복 입원하는 경우도 많았다.
혐의자들은 장기입원을 통해 개인 평균 납입보험료(6300만원) 대비 5.6배인 2억8200만원의 보험금을 수령했으며, 2013년 1년간 평균 4800만6000원의 보험금을 지급 받았다.
특히 일평균 발생 의료비는 4만6000원으로 대부분(88.7%) 7만원 이하이나 일평균 지급보험금은 6.8배인 31만1000원으로 실손보험을 제외하고도 1일당 평균 26만5000원의 초과이익이 발생했다.
이 밖에도 전체 혐의자 중 42.3%는 배우자 자녀, 자매 등 일가족이 공모해 21.7건의 상해사고, 82.4건의 질병사고 등 평균 110.1건의 다수 사고(입원)가 발생했다.
공모 가족들은 매월 평균 203만원의 과도한 보험료를 부담하면서 33건의 보장성보험에 다수 가입한 후 동일 병원에 동반입원을 하는 등 가족평균 2053일 동안 장기입원하면서 평균 5억2300만원의 고액 보험금을 편취했다.
금감원 관계자는 “나이롱환자 적발을 확대하기 위해 허위·과다입원 사기혐의자에 대한 상시조사 및 허위·과다입원을 조장하는 사무장병원, 보험설계사 등 보험사기 브로커에 대한 기획조사를 강화하는 한편 보험사기 조사 핵심 인프라인 보험사기인지시스템에 소셜 네트워크 분석(SNA)기능을 도입해 조직적 보험사기에 대한 기획조사 역량 강화를 추진할 예정”이라고 말했다.
또한 “보험회사가 보험계약 인수 및 보험금지급 심사 과정에서 허위·과다입원 보험사기에 적극적으로 대응할 수 있도록 지도함과 동시에 분석결과를 토대로 보험연구원과 공동으로 허위·과다입원 방지체계 전반을 점검하고 개선할 계획”이라고 강조했다.
이어 “병원에서 수시로 외출·외박을 하는 등 입원치료가 불필요해 보이지만 장기간 입원하는 보험사기 혐의자는 금융감독원 보험범죄신고센터(금감원콜센터:1332, 인터넷:insucop.fss.or.kr)에 신고해 줄 것”을 당부했다.
이나영 기자 lny@
뉴스웨이 이나영 기자
lny@newsway.co.kr
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